17 dicembre 2016

Nell’ambito della programmazione delle attività per l’anno 2017, presentiamo uno studio rivolto ai nostri bambini con diabete tipo 1 all’esordio. Vorremmo in maniera prioritaria considerare i 15 esordi del 2015 e 19 esordi del 2016 che abbiamo in cura a Novara.
Il nome “Studio Camillo Ricordi” è doveroso perché il suggerimento mi è venuto da questo grande diabetologo Italiano che ho avuto il privilegio di incontrare. Per un motivo di onestà intellettuale ho voluto che questa presentazione ad AGD Novara fosse a lui intitolata, anche se lo studio è stato sviluppato autonomamente e mi ritengo responsabile a tutti gli effetti del progetto. Poiché ne cito il nome e lo presento in foto ho chiesto che mi autorizzasse. Lo ringrazio sia per il consenso che per il supporto ricevuto.

Il razionale è che all’esordio di diabete, appena superata la fase di cheto-acidosi, o perlomeno di scompenso metabolico, si osserva molto spesso una remissione parziale della malattia, con una riduzione del fabbisogno insulinico. Questo fenomeno è noto come “luna di miele” e corrisponde alla persistenza all’esordio di un patrimonio β-cellulare residuo di circa il 10-20% della norma; una tale quota potrebbe essere preservata da una terapia antirigetto come nei trapianti, a cui però i bambini sono preclusi per i possibili effetti collaterali, ma potrebbe giovarsi anche di una riduzione di citochine promotrici dell’infiammazione.

Il processo di “insulite” inteso come complesso scenario di infiltrazione del tessuto insulare di linfociti T e polimorfonucleati, con una serie di citochine sia promotrici che riducenti l’infiammazione, potrebbe essere condizionato dalla concentrazione dei precursori da cui queste citochine derivano. L’apporto nella dieta di acidi grassi polinsaturi della serie Ω3 e Ω6 in particolare è determinante ai fini della sintesi di citochine, attive in senso opposto, infiammatorie originate da acido arachidonico (AA, acido grasso polinsaturo Ω6) , e anti-infiammatorie derivate da EPA/DHA (acidi grassi polinsaturi Ω3).

Nello studio si propone di valutare il fabbisogno insulinico (UI/Kg/die) in relazione al rapporto tra AA/EPA, indicato come ideale da 1,5 a 3, e della concentrazione di vitamina D [25(OH)D3], a target >30 ng/ml.

Il Percorso

ARRUOLAMENTO: In pratica tutti gli esorditi nei due anni ormai trascorsi, saranno (o sono già stati) invitati ad eseguire i rilievi glicemici pre-prandiali, abituali per il buon compenso della malattia, e saltuariamente post – prandiali e notturni, per poter valutare la variabilità glicemica. La correlazione con fase pre-prandiale o post-prandiale è affidata ad apporre il simbolo mela o torsolo sul glucometro. I carboidrati assunti e di insulina somministrata ai boli pasto andrebbero registrati sul glucometro. Abbiamo consigliato di utilizzare un glucometro ConturNext Bayer in grado di memorizzare i predetti dati. Emoglobina glicata e DS della glicemia mensile sono assunti come parametri di compenso metabolico.

VISITA DIETISTICA: Portate un diario alimentare di una settimana, alla visita dietistica, dettagliato con il peso delle porzioni e la tipologia dei pasti, per permettere di quantificare Acido Arachidonico (AA) e Acido Eicosapentenoico (EPA) assunti con la dieta abituale. Un rapporto ideale di vitamina D e AA/EPA sono ricercati permettendo di avviare i processi di sintesi di citochine, di cui AA e EPA sono precursori

LABORATORIO ANALISI: il passo successivo sarà il dosaggio di AA e EPA, presso il laboratorio Analisi del nostro Ospedale, ed anche della vitamina D. Poiché già abbiamo indicato a tutti di assumere DiBase gocce, 28 gocce una volta alla settimana (pari a 1000 UI/die) come prevenzione della carenza di vitamina D, è essenziale che “effettivamente” siano somministrate; il dosaggio di 25(OH)D3, inferiore a 30 ng/ml, è indicazione ad un aumento dell’apporto di vitamina D, fino al raggiungimento del target di >30 ng/ml.

INTEGRAZIONE: si indica come target un rapporto AA/EPA da 1,5 a 3, e come target di vitamina D [25(OH)D3] > 30 ng/ml, e raramente il solo apporto alimentare è in grado di permettere un risultato ideale sia di EPA che di vitamina D. Quindi sarà fortemente probabile che si integri la dieta con assunzione di Ω3: sono da preferire Ω3 derivati animali altamente purificati, in capsule o flaconi secondo la preferenza del singolo ragazzo. Non è un ostacolo anche spremere una capsula di gelatina su un pezzo di pane o somministrarla con un cucchiaino. L’apporto di EPA + DHA consigliato è 150 mg/Kg /die fino ad un massimo di 4500 mg (apporto 150 mg/Kg/die per un peso di 30 kg). Non indichiamo un preparato commerciale specifico.

CONCLUSIONI: ad un anno di distanza (T 12) cercheremo correlazione tra insulina somministrata, come indice di persistente capacità di secrezione autonoma beta-cellulare residua e AA/EPA e 25(OH)D3. Ovviamente la terapia insulinica è influenzata dall’attività fisica abituale di ogni singolo ragazzo e dalla corretta alimentazione, per cui il progetto deve essere occasione di riproporre i cardini della corretta terapia, insulina, alimentazione e attività fisica.

FREQUENTI DOMANDE

Sono esclusi dalla Studio Camillo Ricordi ragazzi esorditi prima del 2015, o i futuri esordi?

Nessuno può essere escluso! Probabilmente gli stessi meccanismi di infiammazione sono alla base di complicanze del diabete o di altre patologie autoimmuni od immuno-allergiche, che però non andremo per ora ad indagare. Ovviamente questo progetto (osservazionale) di un possibile rapporto tra precursori alimentari di citochine deve riuscire ad essere valutato con parametri il più possibile oggettivi (fabbisogno insulinico/Kg peso/die e compenso metabolico, variabilità glicemica), disponibili anche nel breve periodo di osservazione previsto di un anno.

Soggetti in cura presso altri Centri possono essere inclusi?

Nessuno può essere escluso. Ma il problema è come provvedere ai tre punti fondamentali: arruolamento, valutazione dietistica, analisi di laboratorio. Per quanto semplice lo studio prevede una presa in carico del soggetto, e questo è oggettivamente difficile per un ragazzo non in cura a Novara. Va compreso che ad oggi non sappiamo se l’apporto di integratori alimentari e di vitamina D giovi effettivamente, migliorando la luna di miele dell’esordio, o riducendo il fabbisogno insulinico. A breve se positivi riscontri, potrebbe essere proposta l’integrazione alimentare e la vitamina D come terapia aggiuntiva all’esordio di diabete. I cardini certi della terapia restano quelli già noti: terapia insulinica, alimentazione corretta e attività fisica, che sicuramente sono dispensati dal diabetologo curante del Centro di riferimento. Molto importante è che sin dall’esordio di malattia sia prestata attenzione alla terapia del diabete: la ottimizzazione del profilo glicemico “near normal” con una corretta impostazione dell’insulina, dell’alimentazione e una sana attività fisica sono i mezzi per preservare la massa β cellulare residua, e questo è la unica certezza della cura del diabete all’esordio di cui oggi disponiamo.

Chi è Sabrina?

La presentazione termina con un poster di un’attrice ed il nome Sabrina: ricordo con ciò una signora di nome Sabrina, che da anni ci supporta finanziando la nostra piccola attività diabetologica.

F. Cadario